Diabeedi operatsioon

Diabeet on krooniline haigus, millel on mõned komplikatsioonid, mis mõnikord vajavad kirurgilist sekkumist. Seetõttu nõuab suhkruhaiguse (DM) operatsioon suuremat tähelepanu ja hoolikat ettevalmistamist, kuna iga kirurgiline protseduur mõjutab veresuhkrut. Kuid diabeeti ei peeta operatsiooni absoluutseks vastunäidustuseks. Peamine eesmärk on saavutada haiguse kompenseerimine..

Diabeedi kirurgilise sekkumise põhimõtted

  1. Operatsioonige patsient plaanitud operatsiooni ajal nii kiiresti kui võimalik.
  2. Võimalusel tegutsege külmal perioodil.
  3. Konkreetse patsiendi diabeedi käigu kohta on vaja koguda võimalikult palju teavet.
  4. Sekundaarse infektsiooni arengu vältimiseks on vajalik antibiootikumravi..

Eriti hoolikalt kontrollitakse närvilisi protsesse ja kudede nekroosi, mis kutsub esile diabeedi. Samuti iseloomustatakse selliseid seisundeid vastastikuse koormuse sündroomina. Hormooninsuliini puudulikkus põhjustab atsetooni kogunemist, dehüdratsiooni ja isheemiat, mis on patogeenide kiire leviku ja gangreeni või nekroosi suurenemise põhjuseks. Sellised patsiendid paigutatakse viivitamatult haiglasse. Tehke toiming nii kiiresti kui võimalik.

Treening

Diabeedi operatsiooni ettevalmistamine erineb teistest võimalikest kaasuvatest haigustest. Vaja on mitmeid nõudeid ja DM hüvitist.

Ettevalmistava tsükli etapid on järgmised:

  1. Veresuhkru määramine süstitavate ravimite konkreetsete annuste määramiseks.
  2. Dieet:
    • Küllastunud rasvade ja kolesteroolirikaste toitude väljajätmine toidust.
    • Süsivesikute piirang.
    • Alkohoolsete jookide väljajätmine.
    • Kiu tarbimise suurenemine päevas.
  3. Enne operatsiooni peate taastama vere glükoosisisalduse.

  • I tüüpi diabeedi korral on peamine ravi insuliiniga. Tavaline manustamisskeem on 4-5 korda päevas suhkru taseme pideva jälgimisega.
  • II tüüpi suhkurtõve korral toimub ravi suhkru taseme vähendamiseks insuliini baasil või ainult tablettide abil. Kuid operatsiooniks ettevalmistamine nõuab insuliini sisseviimist, sõltumata eelnevalt määratletud ravimeetodist.
  • Vahetult enne operatsiooni peate sisestama poole annuse insuliini ja poole tunni pärast - 20 ml 40% glükoosi.
  • Tagasi sisukorra juurde

    Valmisoleku näitajad

    • Veresuhkru tase ei ületa 7 mmol / l.
    • Suhkru ja atsetooni puudumine uriinis.
    • Normaalne vererõhk.
    Tagasi sisukorra juurde

    Operatsioon ja suhkru tase

    Enne madala keerukusega operatsiooni eelistatakse infusiooninsuliini tablettravimite asemel. Raske operatsiooni kavandamisel on soovitatav suurendada lihtsa hormooni standarddoose, kuid mitte rohkem kui 6-8 ühikut tunnis. Operatsioon algab 2 tundi pärast hormooni sissetoomist, sest just siis on selle mõju kõige tugevam. Kui patsiendil on keelatud enne operatsiooni süüa, antakse talle pool annust insuliini ja mõne aja pärast (30 minutit) glükoosilahus kontsentratsiooniga 40%, kuid mitte üle 20–40 ml.

    Anesteesia

    Diabeedi anesteesial on omadusi. Anesteesia tuleks sisse viia, kontrollides rangelt glükeemia taset ja hemodünaamikat. Suhkru taset on võimatu hoida pidevate näitajate juures, kuid on vaja vältida hüperglükeemiat (hüpata) või hüpoglükeemiat (langus). Enamasti kasutan üldanesteesiat, kuna sissehingamine suurendab glükeemiat. Lisaks tehakse pikaajalist kirurgilist sekkumist mitmekomponendilise anesteesia abil, mille positiivseteks omadusteks on suhkrutasemele mittevastava mõju puudumine.

    Diabeetilise taastumise periood

    Pärast operatsiooni on võimalikud erinevad insuliinravi meetodid, kuid peamine reegel on see, et sõltumata diabeedi tüübist või varasemast raviskeemist peab patsient seda hormooni võtma 6 päeva. Pärast kõhunäärme operatsiooni läheb patsient täielikult üle insuliini võtmisele ilma tablettideta.

    Operatsioonijärgsel perioodil on oluline ka see, kuidas mängib patsiendi toitumine. Dieedi esimestel päevadel on teravili (kaerahelbed, riis), tarretis, mahlad. Insuliini peamiste annuste sisseviimine viiakse läbi vahetult enne sööki. Annus valitakse individuaalselt. Lisaks suhkru taseme tähelepanelikule jälgimisele varases operatsioonijärgses perioodis on oluline määrata uriini atsetooni tase mitu korda päevas iga päev. Intensiivne insuliinravi lõpetatakse järgmiste tulemustega:

    • kompenseeritud diabeet;
    • stabiilne suhkru tase;
    • põletiku puudumine ja õmbluste normaalne paranemise kiirus.
    Tagasi sisukorra juurde

    Operatsioonijärgne periood mädaste protsessidega

    Pärast mädaliste protsessidega operatsioone on suhkurtõvega patsiente rehabilitatsiooniperioodil intensiivses režiimis. Glükeemiat jälgitakse iga tunni tagant 3 päeva jooksul. Insuliinravi erineb tavalisest režiimist:

    • hormooni ei manustata mitte ainult subkutaanselt, vaid ka intravenoosselt;
    • päevane annus on 60–70 ühikut.

    Diabeedi püsiva kompenseerimise taustal on võimalik operatsioon minimaalsete riskidega. Kui sekkumine on vajalik puuduliku kompenseerimisega, võetakse täiendavaid meetmeid ketoatsidoosi kõrvaldamiseks rangelt määratletud insuliiniannuste tõttu. Leeliseid ei manustata raskete komplikatsioonide suurenenud riski tõttu.

    Enne ja pärast operatsiooni manustatakse antibiootikumide šokiannuseid. Tähtis on võõrutusinfusioonravi ja tromboosivastaste ravimite kasutamine. Infektsiooni olemasolu raskendab alati patsiendi olukorda, mis nõuab tugevate ravimite võtmist ja suhkru hoolikat jälgimist ketoonidega. Põletikulise protsessi kõrvaldamise ja õige operatsioonijärgse ravi korral toimub süsivesikute metabolismi kiire taastamine ja diabeedi kompenseerimine.

    Diabeedi anesteesia: kas II tüüpi haiguse korral on võimalik teha üldnarkoosi?

    Diabeetikud ja anesteesia oht

    Hingamisteed

    Hingamisteed on hapniku läbipääs. Anestesioloogide puhul viitab see läbipääsule, kuhu hingamistoru tuleks panna. Kõrge veresuhkru mõju tõttu liigestele võib esineda liigese sündroom. See võib muuta lõua ja kaela jäigaks, raskendades hingamistoru paigaldamist..

    Aspiratsioonioht

    Aspiratsioon toimub siis, kui mao sisu (toit või hape) surutakse söögitorust üles kurku ja see võib siseneda hingetorusse ja kopsudesse. Diabeetikutel on aeglustunud mao tühjendamise protsess, mida nimetatakse “gastroparesiks”. See suurendab riski, et toit või hape võib välja paiskuda ja kopsudesse sisse hingata, mis võib põhjustada kopsukahjustusi või ohtlikku kopsupõletikku..

    Kopsufunktsioon

    I tüüpi diabeetikutel, kellel on pikaajaline halb glükoosikontroll, on vähenenud kopsufunktsioon ja nad võivad olla vastuvõtlikumad sellistele komplikatsioonidele nagu kopsupõletik. Paljude II tüüpi diabeediga patsientide rasvumine võib ka pärast operatsiooni eeldada kopsu- ja hapnikuprobleeme. Uuringud on näidanud ka operatsioonijärgsel perioodil diabeediga patsientide kõrgemat hingamissagedust..

    Mida teha, kui teil on diabeet?!
    • See tõestatud ravim aitab diabeedist täielikult üle saada, seda müüakse igas apteegis, mida nimetatakse.
    Loe edasi >>

    Diabeetiline neuropaatia ja anesteesia

    Närvide talitlushäired

    Närvifunktsiooni tõttu on operatsioonilauale paigutamisega seotud vigastused tavalised, seda leitakse diabeediga patsientidel. Diabeetikutel on kalduvus haavanditele ja infektsioonidele, eriti jalgadele ja varvastele, aladel, mis muutuvad tuimaks närvifunktsiooni tõttu. Leht, parim anestesioloogia teatmik, kirjutab, et neid alasid tuleb hoolikalt kaitsta, samal ajal kui diabeediga patsient on tuimastuse all teadvuseta.

    Autonoomne neuropaatia

    Autonoomse närvisüsteemi kahjustus tähendab, et südame löögisageduse, rütmi ja vererõhu muutused võivad olla märkimisväärsemad ja neid on raskem ravida. Jälle on anestesioloogid neist probleemidest teadlikud ja valmis nendega tegelema..

    Patsiendi ettevalmistamine operatsiooniks

    Peaasi, et patsiendid, kellele tehakse sekkumine ja mis on veelgi pakilisem, vajavad suhkrutesti! Enne kõhuõõne sekkumist vajavad patsiendid insuliini. Raviskeem on standardne. Kogu päeva jooksul peab patsient seda ravimit sisestama kolm kuni neli korda. Rasketel juhtudel ja diabeedi labiilse käiguga on lubatud insuliini manustada viiekordselt. Kogu päeva jooksul on vaja hoolikalt jälgida veresuhkru taset.

    Pikaajalise toimega insuliinipreparaatide kasutamine on ebapraktiline. Öösel on lubatud süstida üks keskmise toimega insuliin. Selle hoiatuse põhjuseks on asjaolu, et enne operatsiooni on vaja annust kohandada. Ja muidugi peate pidevalt glükoosi mõõtma.

    Dieet on ette nähtud, võttes arvesse haigust, mille jaoks operatsioon viiakse läbi. Atsidoosi arengu vältimiseks on patsiendil piiratud rasvade sisaldus. Kui vastunäidustusi pole, siis on ette nähtud suur kogus jooki (kõige parem on aluseline vesi).

    Kui on ette nähtud operatsioon, mille järel patsiendil ei lubata normaalselt süüa, manustatakse vahetult enne operatsiooni pool annust insuliini. Poole tunni pärast peate sisestama glükoosilahuse (20–40 milliliitrit kontsentratsioonis 40%).

    Seejärel tilgutatakse viieprotsendiline glükoosilahus. Anesteesia aitab tavaliselt kaasa suurenenud insuliinivajadusele, seetõttu peate enne operatsiooni patsiendi ettevalmistamisel olema väga tähelepanelik.

    Lugege ka Raske diabeedi ravi

    Operatsioonieelne dieet põhineb sellistel soovitustel:

    • vähendatud kalorikulu;
    • sagedased söögikorrad (kuni kuus korda päevas);
    • sahhariidide välistamine;
    • küllastunud rasvade piiramine;
    • kolesterooli sisaldava toidu piiramine;
    • dieedikiu sisaldavate toitude lisamine dieeti;
    • alkoholi tõrjutus.

    Samuti on vajalik hemodünaamiliste patoloogiate korrigeerimine. Tõepoolest, selle haigusega patsiendid suurendavad märkimisväärselt südameataki riski. Suhkurtõvega patsientidel on mitu korda suurem tõenäosus, et südamevalu põeb valutult..

    Patsiendi operatsioonivalmiduse kriteeriumid on:

    Mida teha, kui teil on diabeet?!
    • Teid piinavad ainevahetushäired ja kõrge suhkrusisaldus?
    • Lisaks põhjustab diabeet selliseid haigusi nagu ülekaal, rasvumine, pankrease kasvaja, veresoonte kahjustused jne. Soovitatavad ravimid ei ole teie puhul tõhusad ega võitle põhjusega...
    Soovitame lugeda eksklusiivset artiklit selle kohta, kuidas unustada diabeet igaveseks. Loe edasi >>
    • normaalne või lähedane normaalsele glükoositasemele (pikaajalise haigusega patsientidel ei tohiks sellised näitajad olla kõrgemad kui 10 mmol);
    • glükoosuria (suhkur uriinis) elimineerimine;
    • ketoatsidoosi kõrvaldamine;
    • uriini atsetooni puudumine;
    • hüpertensiooni elimineerimine.

    Dekompenseeritud suhkruhaiguse operatsioon

    On juhtumeid, kui patsienti tuleb opereerida tingimustes, kus haigus pole piisavalt kompenseeritud. Sel juhul on operatsioon ette nähtud ketoatsidoosi kõrvaldamiseks mõeldud meetmete taustal. Seda saab saavutada ainult rangelt määratletud insuliiniannuste piisava manustamisega. Leeliste sisseviimine on ebasoovitav, kuna see põhjustab kahjulikke tagajärgi:

    • hüpokaleemia suurenemine;
    • rakusisene atsidoos;
    • vere kaltsiumi puudus;
    • hüpotensioon;
    • peaaju turse oht.

    Naatriumvesinikkarbonaati saab manustada ainult siis, kui happeline verearv on alla 7,0. Oluline on tagada piisav hapniku tarbimine. Antibiootikumravi on ette nähtud, eriti kui kehatemperatuur on kõrge..

    Oluline on manustada insuliini (ka fraktsionaalset) koos suhkru taseme kohustusliku kontrolliga. Manustatakse ka pikaajalist insuliini, kuid glükeemiline kontroll tuleb igal juhul säilitada.

    Operatsioon ja nefropaatia

    Nefropaatia on diabeediga patsientide peamine puude ja surma põhjus. See ilmneb peamiselt glomerulaarveresoonte humoraalse regulatsiooni häire tõttu. Enne operatsiooni on vaja nii palju kui võimalik neerufunktsiooni häireid kõrvaldada. Terapeutilised meetmed hõlmavad mitut punkti.

    1. Süsivesikute metabolismi korrigeerimine (see peab olema hoolikalt korreleeritud insuliinraviga, kuna neerupuudulikkuse progresseerumisel pärsitakse neeruinsulinaasi ja väheneb vajadus selle hormooni järele).
    2. Vererõhu hoolikas korrigeerimine ja kontrollimine.
    3. Glomerulaarse hüpertensiooni likvideerimine (on ette nähtud AKE inhibiitorid).
    4. Loomse valgu piiramise dieet (proteinuuria korral).
    5. Rasva ainevahetuse häirete korrigeerimine (soovitatav on kasutada vastavaid ravimeid).

    Sellised meetmed võimaldavad diabeedi tüsistustega patsientidel saavutada eduka operatsiooni ja operatsioonijärgse perioodi kulgu..

    Diabeedianesteesia tunnused

    Anesteesia läbiviimisel on äärmiselt oluline kontrollida glükeemia taset, sobivad parameetrid valitakse iga patsiendi jaoks eraldi. Selle täielikuks normaliseerimiseks pole vaja pingutada, kuna hüpoglükeemia on palju ohtlikum kui hüperglükeemia.

    Lugege ka Mis on diabeetiku enesekontrolli päevik?

    Kaasaegse anesteesia taustal on suhkru vähenemise nähud silutud või täielikult moonutatud. Eriti ei esine selliseid nähtusi nagu agitatsioon, kooma ja krambid. Lisaks on anesteesia ajal raske eristada hüpoglükeemiat ebapiisavast anesteesiast. Kõik see viitab sellele, et anestesioloog vajab anesteesia juhtimisel tohutult kogemusi ja ettevaatust.

    Üldiselt võib selliseid tuimestuse tunnuseid eristada.

    1. Operatsiooni ajal tuleb manustada glükoos koos insuliiniga, sõltuvalt diabeedi raskusastmest. Suhkru kontroll peaks olema püsiv: selle suurenemist korrigeeritakse osade kaupa insuliini süstidega.
    2. Tuleb meeles pidada, et anesteesia sissehingatavad ravimid suurendavad glükeemiat.
    3. Patsiendile võib süstida lokaalanesteesia ravimeid: need mõjutavad veidi glükeemiat. Kasutatakse ka intravenoosset anesteesiat..
    4. Jälgige kindlasti anesteesia piisavust.
    5. Lühiajalise sekkumisega saab kasutada kohalikku tuimastust.
    6. Jälgige kindlasti hemodünaamikat: patsiendid ei talu rõhu langust.
    7. Pikaajaliste sekkumiste korral võib kasutada mitmekomponentset anesteesiat: see mõjutab suhkrut kõige vähem.

    Absoluutsed vastunäidustused

    See loetelu on tingimuslik. Mõnel juhul, nagu eespool mainitud, kasutatakse sügavat anesteesiat, isegi kui see on olemas. Loetleme anesteesia peamised vastunäidustused:

    • Patsiendil on selline haigus nagu raskekujulises või progresseeruvas vormis bronhiaalastma. See seisund on otseselt seotud kõriõõne intubatsiooni ohuga sügava anesteesia korral. See manipuleerimine võib põhjustada glottise sulgumist või bronhospasmi esinemist, mis on inimese elule ohtlik. Sellepärast on bronhiaalastma ja üldanesteesia üsna ohtlik kombinatsioon.
    • Kopsupõletik. Pärast operatsiooni võib sel juhul tekkida kopsuturse..
    • Kardiovaskulaarsüsteemi rasked haigused. Nende hulka kuuluvad müokardiinfarkt, mis oli kannatanud varem kui kuus kuud, äge südamepuudulikkus, aga ka kompenseerimata südamepuudulikkus. Viimasega kaasneb sageli tugev higistamine, turse ja tugev õhupuudus. Kodade virvendus, mille puhul pulss ulatub saja löögini minutis, viitab ka vastuvõetamatule seisundile.
    • Epilepsia, skisofreenia ja mõned muud psühhiaatrilised ja neuroloogilised haigused. Selliste diagnooside vastunäidustused on seotud haige inimese ettenägematu reaktsiooniga anesteetikumide kasutamisele.
    • Ajutisteks, kuid absoluutseteks vastunäidustusteks, mille korral üldnarkoosi all operatsiooni tavaliselt ei tehta, on tegemist alkohoolse või narkootilise joobeseisundiga. Siinkohal on asi selles, et anesteetikumid ei toimi, seega on see protseduur võimatu. Alkoholi- või narkojoobes olekus patsiendile saab operatsiooni teha alles pärast keha täielikku võõrutusravi. Sageli on sel juhul vajalik narkoloogi abi. Üldanesteesiat kasutatakse alkoholi või narkojoobega patsientide puhul ainult meditsiinilistel hädaolukorras. Kuid sel juhul viiakse kehasse suured annused anesteetikume ja narkootilisi analgeetikume, mis võib hiljem põhjustada ettearvamatu efekti..

    Samuti soovitame lugeda: Kogu anesteesia tõde

    Suhkurtõvega patsiendi operatsioonide tunnused - kuidas valmistuda, kas on mingeid riske??

    Paljud patsiendid lükkavad seda või teist kirurgilist sekkumist edasi suhkurtõve olemasolu tõttu. See patoloogia ei ole vastunäidustus operatsioonile, kuid see nõuab spetsiaalset väljaõpet, mille eesmärk on peamiselt veresuhkru taseme korrigeerimine ja vererõhu normaliseerimine.

    Igal juhul tuleks igasuguse manipuleerimise vajaduse osas konsulteerida endokrinoloogi, kirurgiga ning neerude patoloogilises protsessis osalemise korral ka nefroloogiga.

    Diabeediga patsiendi eduka operatsiooni tingimused, näidustused ja vastunäidustused

    Statistika kohaselt on iga teine ​​diabeediga inimene vähemalt korra elus kogenud operatsiooni.

    Vaatlusalune vaev ei ole vastunäidustus operatsioonile, kuid sarnase patoloogiaga patsientidel on tulevikus märkimisväärselt suurenenud risk tüsistuste tekkeks.

    1. Haiguse kompenseerimine. Kui haigust ei kompenseerita, võetakse kõigepealt meetmed selle kompenseerimiseks ja alles seejärel määratakse invasiivsed sekkumised..
    2. Mis tahes, isegi tähtsusetu protseduuride läbiviimine kirurgiaosakonnas. See võimaldab arstil kiiresti ja adekvaatselt reageerida mis tahes negatiivsetele nähtustele, mis võivad manipuleerimise ajal ilmneda.

    Video: kas mul on võimalik diabeedi operatsioon?

    Isegi kui kirurgiline sekkumine tuleb kiiresti läbi viia, viiakse patsient kõigepealt koomasse.

    1. või 2. tüüpi diabeedi operatsiooni ettevalmistamise programm

    Ettevalmistused operatsioonideks kõnealuse haigusega patsientidel võivad kesta erineval viisil: paarist tunnist kuni mitme nädalani. Kõik sõltub inimese üldisest seisundist, kaasuvate haiguste olemasolust, vanusest ja mõnedest muudest teguritest..

    • Vere testimine selles sisalduva suhkru koguse osas. See aitab patsiendile manustatavate ravimite täpseid koguseid kindlaks määrata. Puudub standardne skeem - arst peab igal juhul valima annuse. Näiteks eakatele ja noortele patsientidele, kellel on ühesugune veresuhkru tase, määratakse erinev insuliiniannus..
    • Insuliinravi. Diabeedi raskete vormide korral manustatakse insuliini süstide vormis 4-5 korda päevas. Muudel juhtudel piirdub see näidatud anaboolse hormooni manustamisega kolm korda. Operatsioonijärgsel perioodil jätkatakse ägenemiste vältimiseks insuliinravi. Minimaalselt invasiivsed protseduurid ei vaja süstimist.
    • Vitamiiniteraapia. Selle patoloogiaga põevad patsiendid sageli vitamiinide puudust, mida tuleks regulaarselt täiendada. See kehtib eriti askorbiin- ja nikotiinhappe kohta..
    • Täiendavate patoloogiate tuvastamine ja kõrvaldamine. Sageli on diabeediga patsientidel probleeme ebastabiilse vererõhuga. Enne operatsiooni tuleks selle parandamiseks võtta meetmed. Samuti peaksite uurima rasvade ainevahetuse olemust ja kõrvalekallete korral viige läbi terapeutilisi meetmeid.
    • Dieet. Sisaldab mitut aspekti:
      - Toit peaks olema madala kalorsusega. Sa pead sööma väikeste portsjonitena ja sageli (mitte rohkem kui 6 korda päevas).
      - Kõrvaldage dieedist küllastunud rasvad, sahhariidid ja alkohol.
      - minimeerige kolesterooli sisaldavaid toite.
      - Päevamenüüd tuleb mitmekesistada dieetkiudu sisaldavate toodetega.

    Toimingut saab läbi viia järgmistel tingimustel:

    1. Normaliseerige glükoositase. Selle sisaldus veres ei tohiks ületada 9,9 mmol / l. Eriolukordades opereeritakse patsienti selle ainega suurema kiirusega, kuid sellega kaasneb patsientide dehüdratsioon ja sellele järgnenud rasked ägenemised..
    2. Glükoosi ja atsetooni puudumine uriinis.
    3. Ägeda glükoosipuuduse kõrvaldamine veres. Seda seisundit nimetatakse ketoatsidoosiks ja mõnel juhul põhjustab see patsiendi diabeetilist koomat. Seetõttu on enne operatsiooni nii oluline läbi viia mitmeid ravimeid, mille eesmärk on kõrvaldada näidatud patoloogiline seisund.
    4. Vererõhu normaliseerimine.

    Diabeediga patsiendi anesteesia kõik aspektid enne operatsiooni

    Täpsustatud spetsialist peaks pärast patsiendi ajaloo üksikasjalikku uurimist ja üldist uurimist valima ravimid ja annused iga patsiendi jaoks eraldi.

    Lisaks on mõned nüansid, mida anestesioloog tingimata arvestab:

    • Sissehingatav anesteesia soodustab vere glükoosisisalduse suurenemist. Seetõttu tehakse sageli valik üldnarkoosi kasuks. Kui invasiivne protseduur on pikk, eelistatakse mitmekomponentset anesteesiat - selle mõju veresuhkrule on minimaalne. Millised anesteesia tüübid enne operatsiooni on - anesteesia manustamise meetodid
    • Kui kirurgiline manipuleerimine on lühiajaline, on lubatud kohalik tuimestus teatud ravimite süstimise vormis.
    • Enne kirurgilist protseduuri süstitakse patsiendile ka insuliini. Reeglina on see pool hommikust annust. Operatsiooni ajal jälgivad arstid pidevalt veresuhkru taset: oluline on vältida glükoositaseme järsku tõusu. Hüperglükeemia korrigeerimine toimub fraktsionaalsete insuliini süstidega. Operaator võtab arvesse ka asjaolu, et hüpoglükeemia on patsiendi jaoks palju ohtlikum kui hüperglükeemia. Glükoosisisalduse järsk langus võib põhjustada diabeetilist koomat, seetõttu pole glükoositaseme täieliku normaliseerimise saavutamine manipuleerimise ajal nii oluline, selle väike tõus on lubatud.
    • Operatsiooni ajal tuleb pidevalt jälgida vererõhku.

    Dekompenseeritud 1. või 2. tüüpi suhkurtõve operatsioonide tunnused

    Teatud olukordades vajab patsient kiiret kirurgilist ravi, kui seda patoloogiat ei kompenseerita piisavalt.

    Meditsiiniliste meetmete peamine eesmärk on sel juhul ketoatsidoosi esialgne kõrvaldamine. Regulaarne insuliini annustamine aitab selle ülesandega toime tulla..

    Iga kahe tunni järel tehakse veresuhkru test..

    Kui patsiendil on palavik, määratakse talle ka antibiootikumravi (enne ja pärast manipuleerimist).

    1. Vererõhu alandamine.
    2. Kaaliumi taseme langus veres, mis toob kaasa soolade ja vedelike säilimise keharakkudes.
    3. Ajukude turse oht.
    4. Kaltsiumi puudus.

    Diabeedi komplikatsioonid ja operatsioon

    Üks diabeedi kõige tõsisemaid tüsistusi on nefropaatia. See patoloogiline seisund võib neerud jäädavalt välja lülitada, põhjustades patsiendi puude või surma.

    Enne kirurgilist manipuleerimist läbivad neeruprobleemidega patsiendid mitmesuguseid meetmeid töö normaliseerimiseks..

    Ravi peamised aspektid on järgmised:

    • Rasvade ainevahetuse korrigeerimine. Saavutatud ravimite abil.
    • Süsivesikute ainevahetuse reguleerimise meetmed. Selles olukorras antakse peamine roll insuliinile.
    • Dieet, mis minimeerib loomset toitu.
    • Võitlus neeru hüpertensiooni vastu. Reeglina tehakse valik ACE inhibiitorite kasuks.

    Operatsioonijärgsete suhkurtõvega patsientide postoperatiivsete ägenemiste eripära on see, et lisaks tavalistele komplikatsioonidele võivad tekkida ka spetsiifilised patoloogilised seisundid.

    Esimesse rühma kuuluvad põletikulised reaktsioonid kopsudes, mädased nähtused kirurgilises kohas, tõsised vead kardiovaskulaarsüsteemi töös, verehüüvete moodustumine jne..

    1. Hüperglükeemiline kooma. Sarnane seisund võib areneda, kui patsient teadis diabeedist, kuid ei teavitanud sellest arsti. Või kui invasiivne sekkumine viidi läbi äärmisel viisil ja patsiendil polnud aega vere ja uriini glükoosisisalduse kontrollimiseks. Vaadeldav seisund põhjustab vee-soola tasakaalu rikkumist, samuti ketokehade järsku suurenemist. See kõik mõjutab aju toimimist negatiivselt..
    2. Hüpoglükeemiline kooma. See on suurte insuliiniannuste sisseviimise tulemus glükoosiravi puudumisel. Samuti võib see nähtus areneda, kui patsient eemaldatakse hüperglükeemilisest koomast, ilma et veresuhkur oleks kontrolli all. Hüpoglükeemiliste seisundite tüüpilised ilmingud on krambid, järsk minestamine, laienenud pupillid ja vererõhu langus. Magusate toitude söömine parandab oluliselt seisundit. Adekvaatsete terapeutiliste meetmete puudumine võib põhjustada insuldi, müokardiinfarkti arengut, samuti põhjustada südamepuudulikkust.
    3. Hüperosmolaarne kooma. Sageli diagnoositakse seda vanematel rasvunud inimestel. Tüüpilised sümptomid on palavik, ebaregulaarsed südamelöögid, jõuetus, tahtmatud silmaliigutused. Suremus vaadeldud patoloogilisest seisundist on üsna kõrge - 40-50%. Seda põhjustab sageli ajuturse, trombemboolia, samuti hüpovoleemiline šokk..

    Diabeediga patsientide taastumine pärast operatsiooni ja komplikatsioonide ennetamine

    • Insuliini kasutuselevõtt. Määratud ravimi manustamise ja selle annuse vahelise intervalli määrab veresuhkru tase. Nendel äärmiselt harvadel juhtudel, kui vereanalüüs pärast kirurgilist manipuleerimist kinnitab normaalset glükoositaset, manustatakse insuliini siiski, kuid väiksemates annustes. Keskmiselt nädalas pärast operatsiooni viiakse seisundi normaliseerumisega operatsiooni läbinud inimene üle insuliini annusesse, mis tal oli enne operatsiooni.
    • Igapäevane laboratooriumis sisalduva atsetooni uriinianalüüs. Mõned arstid soovitavad selliseid kontrolle sagedamini läbi viia..
    • Veresuhkru kontroll. Esimesel päeval pärast operatsiooni korratakse seda protseduuri iga 2-3 tunni järel, seejärel - kolm korda päevas 5 päeva jooksul.
    • 5% glükoosilahuse ja mõnede teiste ravimite intravenoosne infusioon.

    Kõigil muudel juhtudel peab patsient pärast operatsiooni minema üle normaalsele toitumisele. Kõigi vajalike vitamiinide ja mineraalide saamine aitab vähendada glükoosi infundeeritud annuseid.

    Hambaravi diabeedi korral

    Suurenenud veresuhkru tõttu väheneb diabeediga patsientidel süljeeritus, mis põhjustab patogeensete mikroorganismide arengut, mis omakorda põhjustab kaariese teket.

    Viide: suhkurtõbi kuulub sotsiaalselt oluliste haiguste rühma, mis on laialt levinud kogu maailmas. Iga aastaga kasvab diabeediga inimeste arv. Iga 15 aasta tagant loetleb patsient topelt.

    Hiljutisel diabeediravi probleeme käsitleval teaduskonverentsil juhtis Moskva Diabeedi Instituudi direktor, Venemaa Teaduste Akadeemia akadeemik Marina Vladimirovna Shestakova tähelepanu asjaolule, et suhkurtõve ja hambahaiguste seosele pööravad arstiteadlased vähe tähelepanu kui muud tekivad haigused diabeedi tagajärjel.

    - Diabeedi probleem hambaravis ja hambaravis on tohutu. Seede tervis, õige toitumine - kõik algab tervislikust suuõõnest. Kahjuks ei arvestata seda tegurit suhkruhaiguse esinemissageduse üldpildi koostamisel, “ütles Marina Vladimirovna. - Kuid me töötame juba selles suunas. Maailma Terviseorganisatsioon on suuhaigused lisanud 8 kõige ohtlikumat diabeedikomplikatsiooni..

    Tjumeni hambaarstid väidavad, et suuõõne tervise kavandatud lähenemisviisiga probleeme pole.

    -Kui patsient läbib regulaarselt hambaarsti juures läbivaatusi ja professionaalset suuhügieeniprotseduuri ning diabeediga inimeste jaoks toimub see iga kolme kuu tagant, siis probleeme ei teki, “ütleb Ekaterina Vladimirovna Derkach, hambaarstiteaduse“ Doctor Albus ”hambaarst-terapeut..

    Diabeedi hambaravi

    Diabeedi ning laste ja täiskasvanute hambaravi ei erine. Reeglina võetakse selliseid patsiente hommikul, eelistatavalt hommikul, pärast sööki ja suhkrut alandavaid ravimeid. Ravi aeg on lühike, kuna diabeetikutel on suurenenud väsimus, mis võib põhjustada stressi, mille ajal algavad suhkruhüpped. Ja iga hambaarst lõpetab püsiva täidisega, nii et patsient ei jäta sööki vahele.

    Tjumen küsib sageli hambaarstidelt, kas diabeedi korral on võimalik kasutada kohalikku tuimastust (süsti). Arstid reageerivad, kuna selle kategooria patsientidel on kõrgem valulävi ja ravi toimub enamasti tuimestusega. Diabeedi tuimastust kasutatakse hambaravis artikaiini (näiteks ultakaiin) või mepivakaiini (näiteks karbokaiin) alusel. Kuid kohalikku anesteesiat kasutatakse ainult siis, kui seisund on tasakaalus, kui suhkru näidud on stabiilsed ja hüppeid pole. On juhtumeid, kui vaatamata veresuhkru seisundile vajab patsient erakorralist ravi, on võimalik kasutada ainult rakendusanesteesiat (külmutusgeeli). Kuid enamasti on seda tüüpi patsientidel seisundi jälgimiseks andurid ja ravi toimub täielikult veresuhkru kontrolli all.

    Äge valu, teine ​​hädaolukord, kus anesteesia on lihtsalt vajalik, sel juhul on ravimi kasutuselevõtt võimalik alles pärast suure insuliiniannuse võtmist.

    Hambaproteesimine ja diabeedi siirdamine

    Planeerida tuleks diabeedi hambaproteesimine. Hambaproteesid peavad vastama kõigile koormuse jaotamise nõuetele, samal ajal kui valitakse hüpoallergeensed materjalid: nikkel-kroom või kookos-kroom. Kroonid ise on valmistatud ainult keraamikast, nii et limaskest pole vigastatud.

    Hammaste implanteerimine on võimalik, kuid ainult siis, kui luukoe pole kadunud, kuna see võib komplitseerida ja pikendada implantaadi ellujäämisperioodi ning suhkru seisund on stabiilne. Implantaadid valitakse ka poorse katte ja kaltsiumiioonidega..

    - Enne siirdamist saadetakse iga patsient testidele, mis hõlmavad glükoosianalüüsi, ”ütleb implantaadi kirurg Ekaterina Smyshlyaeva. - See on vajalik implantatsiooni vastunäidustuste välistamiseks. Sealhulgas haiguse varases staadiumis tuvastamiseks ja ravi kohandamiseks.

    Diabeedi hammaste ekstraheerimine

    Hammaste ekstraheerimine diabeediga patsientidel võib põhjustada põletikulist protsessi. Seetõttu on äärmiselt oluline teha sellised operatsioonid hommikul ja pärast suurenenud insuliiniannuse võtmist.

    Diabeediga on äärmiselt oluline jälgida mitte ainult veresuhkru taset, vaid ka suuõõne tervist: hambaid, igemeid ja limaskesti.

    Oleme teile koostanud diabeedi suuhoolduse juhised:

    1. Jälgige veresuhkru taset ja järgige endokrinoloogi juhiseid. Mida stabiilsem on teie veresuhkur, seda väiksem on tõenäosus haigestuda igemehaigustesse..

    2. Harjake hambaid kaks korda päevas. Fluoriidi limaskesta ja hambapasta vigastamise vältimiseks kasutage keskmise kõva või pehmet hambaharja.

    3. Kasutage hambaniiti hammaste hambaniidi abil, et vabaneda hammastevahelisest ruumist pärit toidujäätmetest.

    4. Planeerige regulaarne visiit hambaarsti juurde. Kohustuslik kutseeksami külastus üks kord kolme kuu jooksul. Enne hambaarsti külastamist ärge unustage arsti diabeedi eest hoiatada ja sööge.

    5. Jälgige igemete seisundit. Teatage igemepõletikust või verejooksust viivitamatult oma arstile..

    Hammaste haiguste varajane diagnoosimine ja nende õigeaegne ravi mängivad olulist rolli hammaste ja täisväärtusliku elu säilimisel.

    Viide: diabeet - see endokriinne haigus jaguneb mitut tüüpi. Diabeedi tüübid - insuliinist ja insuliinisõltumatud. Esimest tüüpi mõjutavad kõige sagedamini lapsed ja noorukid ning teist tüüpi on täiskasvanutele omane. Esimese tüübi korral hormooninsuliini kehas ei toodeta, teise tüübi puhul toodetakse hormooni, kuid selle aktiivsus väheneb.

    Diabeedi anesteesia

    Diabeedi anesteesia (lehekülg 1/3)

    Vene Föderatsiooni haridusministeerium

    Penza Riiklik Ülikool

    Pea Arstiteaduste doktor.

    “Suhkurtõve anesteesia”

    Lõpetatud: V kursuse üliõpilane

    Kontrollitud: arstiteaduste kandidaat, dotsent

    2. Kliinilised ilmingud

    Hormoonide tootmise häiretel on oluline mõju keha elulisele aktiivsusele ja ravimite toimele. Selles peatükis käsitletakse kõhunäärme, kilpnäärme, paratüreoidsete ja neerupealiste normaalset füsioloogiat ja patofüsioloogiat, samuti anesteesia tunnuseid nende endokriinsete organite haiguste korral. Lisaks kaalutakse rasvumise ja kartsinoidsündroomi anesteesiat..

    Insuliini toodetakse kõhunäärmes (Langerhansi saarekeste β-rakud. Täiskasvanu moodustab päevas keskmiselt 50 ühikut insuliini. Insuliini sekretsiooni kiirus sõltub peamiselt plasma glükoosist. Kuna kõige olulisem anaboolne hormoon, mõjutab insuliin paljusid ainevahetusprotsesse. sealhulgas soodustab glükoosi ja kaaliumi voolamist rasvkoesse ja lihastesse, stimuleerib glükogeeni, valkude ja rasvhapete sünteesi, pärsib glükogenolüüsi, glükoneogeneesi, ketogeneesi, lipolüüsi ja valkude katabolismi.

    Insuliin stimuleerib anaboolseid protsesse, seetõttu põhjustab selle puudus katabolismi ja negatiivset lämmastiku tasakaalu (tabel 1)..

    2. Kliinilised ilmingud

    Suhkurtõbe iseloomustab süsivesikute metabolismi rikkumine insuliini taseme languse tõttu, mis põhjustab hüperglükeemiat ja glükoosuria. Diabeedi diagnoosikriteeriumid: tühja kõhuga plasma glükoosisisaldus> 140 mg / 100 ml (> 7,7 mmol / L; ümberarvestustegur 0,055) või vere glükoosisisaldus 2 tundi pärast sööki> 200 mg / 100 ml (> 11 mmol / L). Täisvere osas on need kriteeriumid vastavalt> 120 mg / 100 ml ja> 180 mg / 100 ml. Esineb insuliinist sõltuvat suhkruhaigust (I tüüpi suhkurtõbi) ja insuliinsõltumatut suhkruhaigust (II tüüpi suhkurtõbi; vt tabel 2). Suhkurtõbi suurendab märkimisväärselt arteriaalse hüpertensiooni, müokardiinfarkti, perifeersete ja ajuarterite haiguste, perifeerse ja autonoomse neuropaatia ning neerupuudulikkuse riski. Diabeedi ägedad eluohtlikud tüsistused hõlmavad diabeetilist ketoatsidoosi, hüperosmolaarset koomat ja hüpoglükeemiat.

    TABEL 1. Insuliini mõju ainevahetusele

    Mängitud GreenspanF-ist. S. (toimetaja). Põhi- ja kliiniline endokrinoloogia, 3. toim. Appleton & Lange, 1991

    TABEL 2. Mõlemat tüüpi diabeedi võrreldavad omadused 1

    1 Tabelis on toodud tüüpilised võimalused, tegelikkuses võivad ühel patsiendil olla mõlemat tüüpi diabeedile iseloomulikud tunnused. Mõnel juhul ravitakse II tüüpi suhkurtõbe insuliiniga

    Insuliinipuudus põhjustab vabade rasvhapete lagunemist ketoonkehadeks - atsetoäädikhappeks ja (β-hüdroksüvõihappeks). Nende orgaaniliste hapete kuhjumine põhjustab suurenenud anioonse intervalliga metaboolset atsidoosi - diabeetilist ketoatsidoosi. Diabeetilist ketoatsidoosi on kerge eristada piimhappe atsidoosist, mida iseloomustab piimhappe atsidoos. > 6 mmol / L) ja ketokehade puudumist plasmas ja uriinis. Mõnikord võib piimhappe atsidoosi seostada diabeetilise atsidoosiga. Alkohoolset ketoatsidoosi eristatakse diabeetilisest atsidoosist anamneesi (suhkruhaigust mitte põdeva inimese hiljutine suures koguses alkoholitarbimine) ja madala või pisut kõrgenenud glükoositaseme tõttu. veri.

    Diabeetilise ketoatsidoosi kliinilised ilmingud: harv, mürarikas, sügav hingamine (Kussmauli hingamine), mis on metaboolse atsidoosi hingamise kompenseerimine; kõhuvalu, mis jäljendab mitmesuguseid ägedaid kirurgilisi haigusi; iiveldus ja oksendamine; neuroloogilised häired. Diabeetilise ketoatsidoosi ravi seisneb hüperglükeemia (tavaliselt üle 700 mg / 100 ml) korrigeerimises, kaaliumipuuduse ja rehüdratsiooni kõrvaldamises insuliini, kaaliumipreparaatide ja isotooniliste lahuste pikaajalise infusiooni teel..

    Ketoatsidoosi ravis tuleb veresuhkru taset järk-järgult vähendada kiirusega 75–100 mg / 100 ml / h. Kasutatakse lühitoimelist insuliini. Insuliini lahust ei ole vaja süstida, alustage infusiooni kohe kiirusega 10 u / h. Insuliini annust kahekordistatakse iga tund, kuni glükoositase hakkab langema. Diabeetilise ketoatsidoosi korral tuvastatakse sageli insuliiniresistentsus. Insuliini toimel liigub koos glükoosiga kaaliumi rakkudesse. Kuigi piisava kompensatsiooni puudumisel võib see nähtus kiiresti põhjustada kriitilise hüpokaleemia, on kaaliumipuuduse liiga agressiivne täienemine seotud eluohtliku hüperkaleemia tekke riskiga. Ketoatsidoosi ravis on kõige levinum surmapõhjus vere kaaliumitaseme kõikumine. Seetõttu tuleks vähemalt kord tunnis mõõta kaaliumi, ketokehade ja veresuhkru taset.

    Rehüdreerimiseks kasutage 0,9% NaCl lahust (esimese tunni jooksul 1–2 l, seejärel 200–500 ml / h). Ringeri lahus laktaadiga on vastunäidustatud, kuna maksas muundatakse laktaat glükoosiks. Kui vere glükoositase langeb 250 mg / 100 ml-ni, alustavad nad infusiooni 5% -lise glükoosilahusega, mis vähendab hüpoglükeemia riski ja pakub pidevat glükoosiallikat rakusisese metabolismi lõplikuks normaliseerimiseks.

    Suhkurtõve hüpoglükeemia areneb insuliini liiga suure annuse manustamisel, mis ei vasta tarbitud süsivesikute kogusele. Veelgi enam, mõnedel suhkurtõvega patsientidel on glükagooni või adrenaliini sekretsiooni suurendamise (nn regulatsioonivastase puudulikkuse) tõttu võime hüpoglükeemia tekkele vastu seista. Aju on energiaallikast absoluutselt sõltuv glükoosist, seega on ta ülitundlik hüpoglükeemia suhtes. Ravi puudumisel arenevad hüpoglükeemia neuroloogilised ilmingud minestamisest ja segasusest krampide ja koomani. Hüpoglükeemia võimendab katehhoolamiinide vabanemist, mis väljendub rikkalikus higistamises, tahhükardias ja närvilisuses. Üldine anesteesia varjab enamikku hüpoglükeemia kliinilisi ilminguid.

    Kas ma saan teha diabeedi tuimestust??

    Suhkurtõbi tekib veresoonte seinte kahjustuse taustal kõrge glükoosisisalduse ja ebapiisava verevarustuse tekke, peaaegu kõigi elundite ja süsteemide sissetungi korral.

    Kudede toitumise ebapiisavus glükoosi imendumise raskuste ja immuunsuse vähenemise tõttu põhjustab komplikatsioonide sagedast arengut kirurgiliste sekkumiste ajal. Lisaks takistab operatsioonijärgset taastumisprotsessi operatsioonijärgsete haavade aeglane paranemine..

    Sellega seoses vajavad diabeediga patsiendid operatsiooni ajal spetsiaalset operatsioonieelse ettevalmistuse ja anesteesia taktikat.

    Diabeedi operatsiooni ettevalmistamine

    Pärast operatsiooni esinevate tüsistuste ennetamise peamine ülesanne on suhkruhaigetel kõrge veresuhkru korrigeerimine. Selleks kontrollitakse dieeti ennekõike. Dieetravi põhireeglid enne operatsiooni:

    1. Kõrge kalorsusega toitude väljajätmine.
    2. Väikesed toidukorrad kuus korda päevas.
    3. Suhkru, maiustuste, jahu ja kondiitritoodete, magusate puuviljade väljajätmine.
    4. Loomsete rasvade piiramine ja kõrge kolesteroolisisaldusega toiduainete väljajätmine: rasvane liha, praetud loomsed rasvad, toidud, seapekk, rups, rasvane hapukoor, kodujuust ja koor, või.
    5. Alkoholi keeld.
    6. Dieedi rikastamine köögiviljadest, magustamata puuviljadest, kliidest koosneva kiudainetega.

    Kerge diabeedivormi või halvenenud glükoositaluvuse korral võib veresuhkru taseme alandamiseks piisata rangest dieedist, kõigil muudel juhtudel viiakse läbi suhkrut alandavate ravimite annuste kohandamine. Pika toimeajaga tabletid ja insuliin tühistatakse patsientide jaoks päevas. Kuvatakse lühikese insuliini kasutamine..

    Kui vere glükeemia on suurem kui 13,8 mmol / l, manustatakse intravenoosselt iga tund 1 - 2 ühikut insuliini, kuid alla 8,2 mmol / l ei ole soovitatav indikaatorit alandada. Pika diabeedikuuriga juhindub neid tase, mis on lähedane 9 mmol / l, ja atsetooni puudumine uriinis. Glükoos eritumine uriiniga ei tohiks ületada 5% toidu süsivesikute sisaldusest.

    Lisaks suhkruhaigete veresuhkru säilitamisele teostavad nad ka:

    Diabeedi korral on suur risk südameatakkide, arteriaalse hüpertensiooni tekkeks. Südamekahjustused võivad esineda isheemilise haiguse, müokardi düstroofia, südamelihase neuropaatia kujul. Südamehaiguste tunnuseks on südameatakkide valutu vorm, mis väljendub lämbumis-, teadvusekaotuse või südame rütmihäirete rünnakutes..

    Südamehaiguste korral progresseerub järsult koronaarne puudulikkus, mis põhjustab äkksurma. Diabeediga patsiendid ei ole näidanud traditsioonilist ravi beetablokaatorite ja kaltsiumi antagonistidega, kuna neil on negatiivne mõju süsivesikute ainevahetusele..

    Südamepatoloogiaga diabeediga patsientide operatsiooni ettevalmistamiseks kasutatakse dipüridamooli preparaate - Curantil, Persantine. See parandab perifeerset vereringet, tugevdab südame kokkutõmbeid ja kiirendab samal ajal insuliini liikumist kudedesse.

    Vererõhu alandamist diabeediga patsientidel raskendab insuliini mõju naatriumipeetusele.

    Surve vähendamiseks on parem ravida adrenergilisi blokeerivaid rühmi sisaldavate ravimitega: beeta 1 (Betalok), alfa 1 (Ebrantil), samuti angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (Enap, Kapoten). Vanematel inimestel algab ravi diureetikumidega, kombineerituna teiste rühmade ravimitega. Surve alandamise omadust on märgitud Glyurenormas.

    Nefropaatia tunnuste ilmnemisel on soola sisaldus 1-2 g, loomsed valgud kuni 40 g päevas. Kui rasva metabolismi häireid ei saa dieediga kõrvaldada, määratakse kolesterooli alandamiseks ravimid. Diabeetilise polüneuropaatia korral on näidustatud Thiogamma või Belithioni kasutamine.

    Samuti viiakse läbi immunoloogiline korrektsioon koos näidustustega - ravi antibiootikumidega.

    Tehke diabeedi korral operatsioon

    Igal inimesel oma elus võib tekkida vajadus kirurgilise sekkumise järele. Diabeetikute seas seisab statistika kohaselt silmitsi iga sekundiga. Diabeedi statistika pole rahul: esinemissagedus kasvab ja Venemaal kannatab selle haiguse all juba iga 10 inimest.

    Probleemi olemus

    See, mis on kohutav, pole iseenesest patoloogia, vaid selle tagajärjed ja see raske elustiil, mis sel juhul tekib. Suhkurtõbi ise ei saa olla läbiviimise vastunäidustuseks, kuid sellise patsiendi spetsiaalne ettevalmistamine kirurgiliseks sekkumiseks on vajalik. See kehtib patsiendi enda ja personali kohta. Erakorraline sekkumine viiakse muidugi läbi tervislikel põhjustel, kuid plaanilistega tuleb patsient ette valmistada.

    Pealegi erineb kogu periood enne suhkruhaiguse operatsiooni, selle ajal ja pärast operatsiooni tervete inimeste perioodist. Risk on see, et paranemine toimub diabeetikutega, kellel on raskusi ja palju aeglasemalt, mis sageli põhjustab mitmeid tüsistusi.

    Mida on vaja diabeetiku ettevalmistamiseks?

    Operatsioon tehakse alati diabeedi korral, kuid teatud tingimustel, millest peamine on haiguse seisundi kompenseerimine. Ilma selleta kavandatud sekkumisi ei teostata. Erakorraline operatsioon ei kehti..

    Mis tahes ettevalmistamine algab glükeemia mõõtmisega. Ainus absoluutne vastunäidustus mis tahes tüüpi operatsioonide jaoks on diabeetilise kooma seisund. Siis eemaldatakse patsient sellest seisundist varem. Kompenseeritud diabeedi ja väikese operatsioonimahu korral, kui patsient saab PRSP-d, pole sekkumise ajal vaja insuliini üle viia. Väikese operatsiooni korral kohaliku anesteesiaga ja insuliini väljakirjutamisega juba enne seda ei muudeta insuliini režiimi.

    Hommikul antakse talle insuliini, ta sööb hommikusööki ja viiakse operatsioonituppa ning 2 tundi pärast seda on lõunasöök lubatud. Tõsiste plaaniliste ja õõnsustega manipuleerimiste korral viiakse patsient hoolimata ette nähtud ravist enne haiglaravi alati insuliini süstidele vastavalt kõikidele tema vastuvõtmise reeglitele.

    Tavaliselt hakatakse insuliini manustama 3-4 korda päevas ja raskete ebastabiilsete diabeedivormide korral 5 korda. Insuliini manustatakse lihtsal, keskmise toimega, pikendamata viisil. Samal ajal on glükeemia ja glükosuuria kontroll kogu päeva vältel kohustuslik.

    Pikendatud ei kasutata, kuna operatsiooni ajal ja rehabilitatsiooniperioodil on võimatu täpselt kontrollida glükeemiat ja hormooni annust. Kui patsient saab biguanide, tühistatakse see insuliiniga.

    Seda tehakse selleks, et välistada atsidoosi areng. Samal eesmärgil on pärast operatsiooni alati ette nähtud dieet: raske leeliseline jook, küllastunud rasvade, alkoholi ja mis tahes suhkrute, kolesterooli sisaldava toidu piiramine või eemaldamine.

    Kalorsus väheneb, vastuvõtt purustatakse kuni 6 korda päevas; kiudained on dieedis kohustuslikud. Hemodünaamilistele parameetritele tuleb pöörata palju tähelepanu, kuna suureneb MI tekkimise võimalus.

    Salakaval olukord on see, et suhkruhaigetel areneb see sageli ilma valuliku vormita. Operatsiooniks valmisoleku kriteeriumid: veresuhkru norm, pikaajalise haigusega patsientidel - mitte üle 10 mmol / l; ketoatsidoosi ja glükoosuria tunnuste puudumine, atsetoon uriinis; vererõhu normaliseerumine.

    Diabeetikute anesteesia tunnused

    Diabeetikud ei talu vererõhu langust, seetõttu on vajalik jälgimine. Anesteesiat on parem kasutada sellistel patsientidel mitmekomponentsetena, samal ajal kui hüperglükeemia oht puudub. Patsiendid taluvad sellist anesteesiat kõige paremini.

    Suurte kõhuõõneoperatsioonide korral, mis tehakse üldanesteesia ajal, kui toidukorrad on välistatud nii pärast kui ka enne operatsiooni, manustatakse enne operatsiooni umbes ½ hommikust insuliiniannust..

    Pool tundi pärast seda manustatakse intravenoosselt 20–40 ml 40% glükoosilahust, millele järgneb 5% glükoosilahuse pidev tilkhaaval manustamine. Seejärel kohandatakse insuliini ja dekstroosi annust vastavalt glükeemia ja glükosuuria tasemele, mis määratakse tunnis, kui operatsiooni kestus ületab 2 tundi.

    Hädaabioperatsioonide ajal kontrollitakse kiiresti veresuhkrut; insuliinirežiimi on keeruline täita, selle määrab veres ja uriinis sisalduva suhkru tase kohe operatsiooni ajal, kontrollides seda tunnis, kui operatsiooni kestus on üle 2 tunni.

    Diabeedi esmakordsel tuvastamisel määratakse patsiendi tundlikkus insuliini suhtes. Diabeedi dekompenseerimisega ketoatsidoosi sümptomitega erakorralise operatsiooni korral võetakse meetmed selle kõrvaldamiseks kogu tee vältel. Plaanitud - operatsioon lükatakse edasi.

    Üldnarkoosi korral tekib ükskõik millise inimese kehas metaboolne stress ja suureneb vajadus insuliini järele. Stabiilse seisundi saavutamiseks on vaja, seetõttu võib insuliini manustada 2–6 korda päevas.

    Operatsioonijärgne periood

    Seda perioodi peaksid arstid eriti hoolikalt jälgima, see määrab sündmuste tulemuse ja edasise arengu. Suhkru kontrolli tuleks teha tunnis. Pärast operatsiooni, kui patsient on juba insuliini saanud, ei saa seda tühistada. See põhjustab atsidoosi. Pärast operatsiooni vajate ka atsetooni igapäevast uriinianalüüsi. Kui seisund on stabiliseerunud ja suhkruhaigus on endiselt kompenseeritav, viiakse patsient pärast 3-6 päeva oma tavapärast insuliinirežiimi.

    Diabeetikute operatsioonijärgne õmblus paraneb kauem kui tervetel inimestel. See võib sügelema, kuid te ei saa seda kunagi kammida. Dieet pärast operatsiooni on vaid säästlik. Insuliini saab tagasi võtta ja üle viia sulfonüüluurea preparaatidesse alles kuu pärast või äärmisel juhul 3 nädala jooksul pärast sekkumist. Kuid samal ajal peaks haav paranema hästi, ilma põletikuta. Sageli juhtub, et diabeedi latentse vormi korral saab patsient pärast kirurgidega manipuleerimist avatud vormi, mille nad on juba esile kutsunud.

    Niisiis, diabeedi operatsiooni peamised põhimõtted on järgmised: seisundi kiireim stabiliseerumine, kuna patoloogia progresseerumise tõttu ei saa operatsiooni edasi lükata; vältige suvel toiminguid; peida alati antibiootikumide taha. Kas ma saan teha 2. tüüpi diabeedi operatsiooni? Mis tahes tüüpi diabeediga on preparaat põhimõtteliselt sama.

    Valmisolek: glükeemia peaks olema 8-9 ühikut; pikaajalise haigusega, 10 ühikut. Teise tüübi vererõhk peaks olema ka N; uriin ei tohiks sisaldada atsetooni ja suhkrut.

    Diabeetikute sagedased kirurgilised patoloogiad

    Kõhunäärmeoperatsioon tehakse juhul, kui muud tüüpi ravi on ebaefektiivne või võimatu. Näidustused: terava ainevahetushäire tõttu oht patsiendi elule; diabeedi tõsised tüsistused; konservatiivse ravi tulemused puuduvad; te ei saa insuliini sc süstida. Kui kaasnevaid patoloogiaid pole, siis pärast päeva hakkab opereeritud pankreas normaalselt töötama. Taastusravi võtab 2 kuud.

    Oftalmoloogilised operatsioonid

    Sageli haiguse kogemusega areneb diabeetikute diabeetiline retinopaatia ja katarakt - silma läätse hägustumine. Nägemise täielik kaotamine on oht ja ainus viis sellest vabanemiseks on meetmete radikaalsus. Katarakti küpsemist diabeedi korral ei saa oodata. Ilma radikaalse meetmeta on katarakti resorptsiooni määr väga madal..

    Radikaalse meetme rakendamiseks peavad olema täidetud järgmised tingimused: diabeedi ja normaalse veresuhkru hüvitis; nägemise kaotus mitte üle 50%; pole kaasnevaid kroonilisi patoloogiaid eduka tulemuse saavutamiseks.

    Parem on mitte katkestada katarakti operatsiooni ja sellega kohe nõustuda, sest diabeetilise retinopaatia ilmnemisel areneb see täieliku pimeduse tekkega.

    Kae ei eemaldata, kui:

    • nägemine on täielikult kadunud;
    • Suhkurtõbe ei kompenseerita;
    • võrkkestas on armid;
    • iirisel on neoplasmid; on põletikulised silmahaigused.

    Protseduur koosneb fakoemulsifikatsioonist: laser või ultraheli. Meetodi olemus: läätses tehakse 1 mikrolõige - punktsioon, mille kaudu purustatakse lääts ülalkirjeldatud viisil.

    Teise torkega aspireeritakse läätse fragmente. Seejärel viiakse samade punktsioonide abil sisse kunstlääts, bioloogiline lääts. Selle meetodi eeliseks on see, et veresooni ja kudesid ei vigastata, õmblusi pole vaja. Manipuleerimist peetakse ambulatoorseks statsionaarseks vaatluseks. Nägemine taastatakse 1-2 päeva pärast. Silmatilkade kasutamine isegi haiguse alguses ei lahenda probleemi, vaid ajutiselt peatatakse protsessi kulg.

    Ettevalmistus ja selle põhimõtted ei erine teistest toimingutest. Selline operatsioon suhkruhaiguse korral kuulub vähese traumeerimise kategooriasse. Sageli areneb patoloogia noortel tööealistel patsientidel, samal ajal kui hea tulemuse saamise võimalused suurenevad.

    Sekkumisprotseduur kestab 10 kuni 30 minutit, rakendatakse kohalikku anesteesiat, viibige kliinikus mitte rohkem kui päev. Tüsistused on haruldased. Silmaarst teeb endokrinoloogiga alati tihedat koostööd.

    Prostatiit ja diabeet

    Nad on alati peaaegu omavahel seotud. Diabeet vähendab immuunsust ja selle taustal ilmneb prostatiit. Ja kuna diabeedi antibiootikumide küsimust on raske lahendada, hakkavad mõlemad patoloogiad progresseeruma. Prostatiit võib uuestisündida.

    Lülisamba operatsioon diabeetikutele

    Seda peetakse alati raskeks taastusraviraskuste tõttu, eriti 1. tüüpi diabeedi korral. Tüsistused tekivad 80% juhtudest..

    Ilukirurgia

    Sageli võib tekkida vajadus või soov plasti järele. Plastiline kirurgia on alati ettearvamatu isegi tervetele inimestele.

    Arstid on sellise patsiendi vastuvõtmise suhtes väga vastumeelsed. Kui leiate arsti, kes on nõus manipuleerima ilma teste kogumata, on see vaevalt õnne. Milliseid uuringuid on vaja? Endokrinoloogi, optometristi, üldarsti läbivaatus vere biokeemia, uriini ja vere ketokehade olemasolu suhtes; veri VSK ja Hg jaoks. Valvsus sellistel juhtudel - ennekõike!

    Diabeedi operatsioon

    See hõlmab nn metaboolne kirurgia - s.t. kirurgi sekkumise näidustused on metaboolsete häirete korrigeerimine diabeetikul. Sellistel juhtudel tehakse "mao ümbersõit" - magu jagatakse kaheks osaks ja peensoole välja lülitatakse.

    See on operatsioon nr 1 II tüüpi diabeedi korral. Operatsiooni tulemus on glükeemia normaliseerumine, kehakaalu langus normaalseks, võimetus üle süüa, sest toit siseneb kohe iileumi, ületades väikese. Meetodit peetakse tõhusaks; 92% patsientidest ei võta enam PSSP-d. 78% on täielikult kohale toimetatud. Selliste manipulatsioonide eelised, kuna need pole radikaalsed, viiakse läbi laparoskoopia abil..

    Põletikulised protsessid ja kõrvaltoimed on viidud miinimumini. Puuduvad armid ja taastusravi periood lüheneb, patsient tühjendatakse kiiresti. Operatsioonil on näidustused: vanus 30–65 aastat; insuliinikogemus ei tohiks olla pikem kui 7 aastat; diabeedi kogemus 30; 2 tüüpi diabeet. Mis tahes suhkruhaiguse operatsiooni tegemiseks on vaja kõrge kvalifikatsiooniga arsti.

    Allikad: http://mirznanii.com/a/149192/anesteziya-pri-sakharnom-diabete, http://diabetik.guru/info/anesteziya-pri-saharnom-diabete.html, http://endokrinologiya.com/ diabeet / teraapia / mozhno-li-delat-operaciyu-pri-saharnom-diabete

    Ratsionaalne, piisav insuliinravi ja kaasaegne kõikehõlmav operatsioonieelne ettevalmistus on laiendanud diabeediga patsientide kirurgiliste sekkumiste näidustusi. Anesteesia meetodite ja vahendite valiku küsimus jääb siiski lahendamata. On teada, et veresuhkru reguleerimine toimub närvi- ja humoraalsel teel. Uurides selle indikaatori muutusi operatsioonitrauma ja rakendatud anesteetikumi mõjul, on paljud teadlased leidnud, et viimased mängivad rolli hüperglükeemia esinemises.

    Eksperimentaalsed ja kliinilised uuringud on näidanud, et igasugune kirurgiline sekkumine põhjustab muutusi keha hormonaalses “peeglis”, vabastades vereringesse ACTH, glükagooni, kortikosteroide, katehhoolamiine, prostaglandiine jne. Selle hormonaalse “tormi” tagajärjel on keha kudedes häiritud glükoositarbimine. Samal ajal on anesteetikumi juhtimisel endal enne operatsiooni ja selle ajal stimuleeriv või pärssiv toime nii insuliini kui ka glükagooni antagonisti vabanemisele. Lõppkokkuvõttes võivad suhkurtõvega patsiendid kirurgia ja analgeesia põhjustada suhkruhaiguse dekompensatsiooni kuni atsidootilise kooma. Sellepärast on suhkruhaigetel piisav anesteesia või muud tüüpi anesteesia piisav valik. Anesteesia ajal on suur oht arteriaalne hüpoksia, mis esineb sageli tuimestuse või ebapiisava ventilatsiooni mõjul. Hüpoksia võib olla metaboolse atsidoosi tekkimise ja arengu ning selle endokriinse haiguse dekompensatsiooni käivitaja..

    Kliinikus ja katses täheldasid paljud kliinikute arstid eetris anesteesiaga väljendunud hüperglükeemiat. Anesteesia märgatavat mõju vere glükoositasemele täheldasid G. A. Ryabov, A. A. Bunatyan jt. Sellised ravimid nagu kloroform ja anesteesia eeter, morfiin ja ketamiin (ketalaar) põhjustavad sümpaatilise-neerupealise süsteemi liigset ärritust, suurendavad kontrainsulaarsete hormoonide vabanemist verre ja pärsivad pankrease beetarakkude funktsiooni. Eitamata anesteesia mõju süsivesikute ainevahetusele, usuvad mitmed teadlased, et vere glükoosisisalduse tõus sõltub peamiselt operatsiooni olemusest ja selle traumaatilisest. Sellega seoses usuvad paljud anestesioloogid, et diabeediga patsientide jaoks, eriti ketoatsidoosi staadiumis, on igasugune anesteesia ohtlik.

    Sellegipoolest tuleb suhkruhaigusega patsientide ulatuslike ja traumeerivate operatsioonide korral kasutada anesteesiat. Sellistes olukordades tuleb anesteesia meetodi kasuks otsustamisel keskenduda patsiendi seisundile ja homöostaasi näitajatele.

    Endokrinoloogide negatiivne hoiak eeterliku anesteesia suhtes on seotud selle võimega tõsta vere glükoosisisaldust operatsiooni ajal ja põhjustada resistentsust eksogeenselt manustatud insuliini suhtes. Lisaks tehti katses ja kliinikus kindlaks, et lisaks hüperglükeemiale ja atsidoosile põhjustab eeterne anesteesia hüperkaleemiat, hüponatreemiat ja hüperosmiat isegi tervetel inimestel. Mõned anestesioloogid ja kirurgid usuvad, et suhkurtõve eetriga anesteesia halvendab oluliselt operatsioonijärgset prognoosi. Anesteesia ajal arenev ketoatsidoos on seotud anoksia ning vere- ja kudeensüümide aktiivsuse allasurumisega eeter aurude poolt. Eetris anesteesia korral suureneb ka vere hüübimine..

    Paljude kirurgide kogemused viitavad sellele, et isegi lühiajalist maskianesteesiat suhkruhaigusega patsientidel on üldiselt parem mitte kasutada, kuna hapnikuvaegus põhjustab Krebsi tsükli süsivesikute lagunemise oksüdatiivse faasi rikkumist, piimhappe ebapiisavat sünteesi glükogeeniks ja maksa atsidoosi. Enamik anestesiolooge kasutab praegu anesteetikumi manustamiseks endotrahheaalset meetodit, arvestades, et korrigeeriva insuliiniinfusioonravi määramine väldib rasket hingamisteede alkaloosi või segatud atsidoosi.

    Kõik ravimid, võttes arvesse nende mõju süsivesikute ainevahetusele ja glükoosi muundamisele Krebsi tsüklis, jagunevad 3 rühma.

    Esimene rühm koosneb ravimitest, millel on vere glükoositaseme kõikumistele minimaalne toime - novokaiin, trimekaiin, Sovkovain, dilämmastikoksiid, GHB, sedukseen, NLA ravimid (antipsühhootikumid) 2. - ained, mis suurendavad mõõdukalt veresuhkru taset - tsüklopropaan, fluorotan; 3. - ravimid, millel on vere glükoosisisaldusele maksimaalne toime - kloroform ja eetris anesteesia, kloroetüül, ketamiin.

    Enamik anestesiolooge ja kirurge eelistab dilämmastikoksiidi, ehkki mõned neist usuvad, et see võib puhtalt põhjustada atsidoosi või hüpoksia, eriti kui seda kasutatakse koos barbituraatidega. Ehkki kopsude hea ventilatsiooni tagamine ja lämmastikoksiidiga anesteesia säilitamine pooleldi avatud vooluringil koos hapniku ja lihasrelaksantidega, tuleks seda tüüpi anesteesiat pidada diabeediga patsientide jaoks valitud meetodiks..

    Uurides fluorotaananesteesia mõju vere glükoosisisaldusele, leidis H. Koch, et suhkruhaiguse kerge vormi korral on selle kõikumised minimaalsed, selle haiguse raske vormi korral suureneb hüperglükeemia 1,5–2 korda.

    Erinevate anesteetikumide ja anesteesia manustamise meetodite kasutamise kogemus suhkruhaigusega patsientidel on näidanud, et kõige parem on kasutada anesteesia meetodit, mida anestesioloog hästi tunneb. Samal ajal on anesteesia meetodi valimisel vaja arvestada patsiendi üldist seisundit ja suhkruhaiguse raskust, kirurgi ja anestesioloogi kvalifikatsiooni. Anesteesia negatiivse mõju tõttu süsivesikute ainevahetusele eelistavad paljud meditsiinitöötajad lokaalset anesteesiat isegi suurte suhkrutõvega patsientide operatsioonide ajal (jäseme amputatsioon, kilpnäärme resektsioon jne). Juhtivatel kliinikute arstid suhtuvad kohaliku anesteesiasse siiski negatiivselt, kuna seda tüüpi anesteesia korral pole välistatud operatsiooni kahjulik mõju patsiendi psüühikale ja võimalikud on mitmed komplikatsioonid.

    Diabeediga patsientidel ei soovita me novokaiini kasutada lokaalanesteesias kirurgilises ravis, nekrotiseerivate falangide ja varvaste amputatsioonidel ja exartikulatsioonidel.

    Meie mitmeaastane kogemus kirurgilise patoloogiaga suhkurtõve põdevate patsientide ravis näitab, et süstla tekitatud kõrge hüdrauliline rõhk mädase nekrootilise fookuse lähedal kohaliku tuimestuse tegemisel “purustab” leukotsüütide, nuumrakkude, fibroblastide ja muude sidekoe elementide kaitsebarjääri. Kude levitades ja rebendades novokaiini vedela vooluga soodustab arst mädase infektsiooni levikut mööda fastsi, kõõluseid, istme veresooni ja närvikannu. Selle tagajärjel võib 1-2 varba kuiv nekroos minna sääre märja gangreeni, samuti on võimalik välja töötada ANI, lümfangiit kuni mädase infektsiooni üldistamiseni - sepsis ja bakteriaalne šokk.

    Järelikult, kuigi kohalik tuimestus ei mõjuta süsivesikute ainevahetust kahjulikult, nõuab selle kasutamine väga suurt hoolt.

    Juhtivus ja kestaga anesteesia, vagosümpaatiline ja paravertebraalne blokaad, epiduraalne blokaad ja spinaalanesteesia ei ole tänapäeval oma tähtsust kaotanud. Diabeediga patsientidel kasutatakse neid ainult vastavalt näidustustele. Vähenenud immuunreaktsioonivõime, ketoatsidoos, valgu tasakaalustamatus, hüpovitaminoos ja muud muutused homöostaasis aitavad süstijärgsete abstsesside ja flegmoni esinemissagedust diabeediga diabeediga patsientidel sagedamini esineda..

    Mõned kirurgid eelistavad alajäsemete, vaagnaelundite ja isegi kõhuõõne operatsioonide ajal suhkurtõvega patsientidel lülisamba- ja epiduraalanesteesiat. Pakkudes täiuslikku lihaste lõdvestamist ja head analgeesiat koos suhteliselt väikese anesteetikumi annusega, ei mõjuta selline anesteesia parenhüümi organeid, ei põhjusta olulisi muutusi süsivesikute ja muud tüüpi ainevahetuses. Selle rakendamise ainus tõsine vastunäidustus on diabeetiline nefropaatia ja nefroskleroos (Kimmelstil-Wilsoni tõbi).

    Epiduraalanesteesias (Th-xl) kasutatakse 2,5% trimekaiini lahust. Varasel postoperatiivsel perioodil pikendatakse anesteesiat, viies sama preparaadi (igaüks 3–5 ml) epiduraalruumi polüvinüülkateetri kaudu iga 2–4 ​​tunni järel..

    Viimastel aastatel on pikaajalise anesteesia korral edukalt kasutatud 1% morfiini lahust (0,5 ml 5 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahusega) iga 12 tunni järel.Kateeter eemaldatakse epiduraalruumist 2 kuni 3 päeva, sõltuvalt individuaalsest valutaluvusest..

    KL Skitotomidi jt uurisid erinevat tüüpi anesteesia operatsiooni ajal suhkruhaigusega patsientide veres glükoosi, C-peptiidi, insuliini, atsetooni ja lipiidide kontsentratsiooni dünaamikat. Veelgi enam, leiti, et aseotroopse seguga fluoriinaalse sissehingamise anesteesia, samuti ketamiini intravenoosse anesteesia korral areneb kõrge hüperglükeemia. Neuroleptanalgeesia mõjutab süsivesikute metabolismi oluliselt vähem. Suhkurtõvega patsientide puhul tuleks valitud meetodiks pidada kombineeritud valu leevendamist, kus antipsühhootilist komponenti pakuvad dilämmastikoksiid ja sedukseen ning analgeetilist komponenti pakub epiduraalanesteesia koos morfiiniga. See ravimite kombinatsioon põhjustab vere glükoosisisalduse kerget tõusu ja ei vaja täiendavat insuliini. Ägeda või kroonilise kirurgilise patoloogiaga suhkurtõvega patsientidel on soovitatav kasutada kombineeritud valu leevendamist kõhuõõne elundite traumaatiliste operatsioonide korral..

    Anesteesia läbiviimisel peaksid anestesioloog ja kirurg pöörama tähelepanu veel ühele olulisele detailile. Müorelaksantide kasutamisel pahaloomuliste kasvajatega suhkurtõvega patsientidel täheldatakse kurelaadsete ravimite suhtes tundlikkuse erilist suurenemist. Nende ravimite suhteliselt väikesed annused põhjustavad pikaajalist ja püsivat lõõgastust isegi pärast operatsiooni ja anesteesiat. See seisund on tingitud maksa funktsionaalsest alaväärsusest ja hüpokaleemiast, kuna vere kaaliumisisalduse puudumisel vereplasmas aeglustub kurerelaadsete ravimite eritumine uriiniga.

    Arvestades erinevate valu leevendamise meetodite kõiki positiivseid ja negatiivseid külgi, valitakse anesteetikum iga patsiendi jaoks eraldi, sõltuvalt üldisest seisundist, operatsiooni mahust, diabeedi raskusest, rasvumise olemasolust, kaasuvatest haigustest, vanusest, kardiovaskulaarsüsteemi seisundist jne..

    Täielik operatsioonieelne ettevalmistus mõjutab enamikul juhtudel soodsalt operatsiooni tulemusi. Kirurgi ja anestesioloogi ülesanne on hoida enne operatsiooni õigel tasemel stabiliseeritud süsivesikute ja vee-elektrolüütide vahetus, CBS, kardiovaskulaarne aktiivsus..

    Kui insuliini annuse osas on vastuolulisi arvamusi, soovitavad peaaegu kõik arstid, et suhkurtõvega kirurgilised patsiendid tuleks plaanipäraselt opereerida hommikul.

    Operatsiooni päeval ja järgnevatel päevadel pärast seda manustatakse insuliini täpsemaks annustamiseks ja terapeutilise efekti saavutamiseks kiiremini ainult tavalist kristalset preparaati. Mõned endokrinoloogid soovitavad operatsiooni päeval kasutusele võtta toimeainet prolongeeritult vabastavat ravimit - tsinkinsuliini, mis alandab vere glükoosisisaldust 6–9 tunniks maksimaalse aktiivsusega 4 tunni möödudes.Sinkinsulli diabeediga patsientidel on tsinginsuliini kasutamine ebasoovitav ja isegi ohtlik. Selle põhjuseks on hüpoglükeemia tekke võimalus üleannustamise korral pärast operatsiooni järgsel paastumisel ja võimetus ravimit kiiresti inaktiveerida.

    Operatsiooni ajal jälgitakse veresuhkru, CBS, vee-elektrolüütide metabolismi ja muid homöostaasi näitajaid iga 2 kuni 3 tunni järel, pärast operatsiooni, vähemalt 4-6 korda päevas.

    Diabeedianesteesia riskid

    Hingamisteed

    Need toimivad peamise hapniku läbipääsuna ja seetõttu kasutavad anestesioloogid neid spetsiaalse hingamistoru loomiseks, kuid suure suhkrusisaldusega patsiendil võib esineda nn liigese sündroomi.

    Kaela ja lõualuu jäigaks muutmine võib keeruliseks muuta vajaliku toru sisseviimise ja paigaldamise protsessi.

    Aspiratsioonioht

    Kui mao sisu (hape või toit) liigub söögitorust üles ja võib siseneda hingetorusse ja kopsudesse, toimub aspiratsioon.

    Diabeetikud põevad sageli gastropareesi (mao tühjenemise protsess on aeglane) ning see suurendab riski, et hape või toit võib kopsudesse sattuda ja põhjustada kopsukahjustusi või kopsupõletikku.

    Kopsufunktsioon

    I tüüpi suhkurtõvega patsientidel, kellel on pikka aega halb glükoosikontroll, kopsufunktsioon väheneb, nad muutuvad vastuvõtlikumaks mitmesugustele komplikatsioonidele, näiteks kopsupõletikule, ning rasvumine soodustab hapniku- ja kopsuprobleeme ka pärast operatsiooni.

    Diabeedi ja südamehaiguste anesteesia

    Tegelikult suurendab see vaev mitu korda südame-veresoonkonna haiguste riski, üsna sageli on patsientidel selline probleem nagu arterite ummikud ja diabeetikutel pole alati ilmseid märke, mis viitavad konkreetsele südamehaigusele. Kõik see suurendab operatsioonijärgsete ja operatsiooniliste komplikatsioonide riski: südameatakk, arütmia, isheemia, südameseiskus ja muud.

    Nende minimeerimiseks jälgib kogenud anestesioloog hoolikalt hoolikalt peamisi elulisi tunnuseid, jälgib EKG-d.

    Anesteesia ja "diabeetiline neer"

    Tõenäoliselt on diabeediga patsientidel nefropaatia ja kõik liigse glükoosisisalduse tõttu on neerud eriti stressis. Selle keha töö häired muudavad ainevahetust, mõned valuvaigistid erituvad kehast halvasti, reaktsioon teatud ravimitele võib olla täiesti ettearvamatu.

    Kuna neerud vastutavad elektrolüütide, näiteks kaltsiumi, naatriumi ja kaaliumi, tasakaalu eest, võib nende ainete muudetud tasakaal või vale reguleerimine põhjustada tõsiseid tagajärgi - operatsiooni ajal tuleb seda kõike arvesse võtta.

    Anesteesia ja diabeetiline neuropaatia

    Närvide talitlushäired

    Nende tõttu on operatsioonilaual mitmesugused vigastused, kuna sellistel patsientidel on haavandite teke, eriti piirkondades, kus närvifunktsioonid on kahjustatud.

    Autonoomne neuropaatia

    Lisaks võivad vererõhu, pulsi ja pulsi muutused olla olulisemad, neid on raskem ravida.

    Hüpoglükeemia ja hüperglükeemia

    Paljud probleemid võivad tekkida veresuhkru tõttu, kuna see võib olla kas liiga madal või vastupidi - kõrge, võib keha reageerimine stressile pärast operatsiooni olla just selle suurenemine. Hüpoglükeemia tekitab keskendumisraskusi, muudab mõtlemisprotsessi või teadvuse taset ning seetõttu võib operatsioonijärgsel perioodil segi ajada reaktsiooni ravimile või insuldile..

    Anestesioloog peab igal juhul olema kursis kõigi võimalike probleemide ja raskustega ning olema valmis nendega toime tulema..

    Anesteetikumi tüübid

    Anesteetikumide väljatöötamise ajalugu algas XIX sajandi teisel poolel, kui märgati kokaiini valuvaigistavat toimet. Kuid kõrge toksilisuse tõttu ei kasutatud seda enam meditsiinis. Pärast selle ilmumist novokaiin, mida on kasutatud juba aastakümneid. See on vähetoksiline ravim, kuid võib esile kutsuda allergilisi reaktsioone. See asendati lidokaiiniga, mis on küll tugev, kuid toksilisem.

    Kõik anesteetikumid jagunevad kahte tüüpi:

    • estrid (anesteetikumide I ja II põlvkond);
    • amiidid (III-V põlvkonna ravimid).

    Estritega seotud anesteetikume kasutatakse hambaravis harva, kuna lisaks toksilisusele on neil ka lühiajaline valuvaigistav toime. Pehmetesse kudedesse sisestatud kahjutuim ester on novokaiin. Seda kasutatakse laste anesteesiaks. Novokaiin laiendab veresooni, lõdvestab südamelihaseid ja alandab vererõhku, mis võimaldab seda kasutada eakatel patsientidel.

    Kuid veres suureneb ravimi toksilisus suurusjärgu võrra. Selle puuduseks on see, et põletikulise protsessi fookustes ei avalda see üldse mingit toimet ja pehmetes kudedes kestab valuvaigistav toime 15–20 minutit. Seetõttu lisatakse pikendamiseks 5-10 ml novokaiinile 1 tilk 0,1% adrenaliini lahust.

    Suure toksilisuse tõttu (suurusjärk kõrgem kui novokaiin) võib dicaine põhjustada patsiendi surma. Seda kasutatakse ainult valu leevendamiseks..

    Esimene amiidi valuvaigisti oli lidokaiin. See blokeerib valu 4 korda tugevam kui novokaiin, kuid on toksilisem, seetõttu on sellel mitmeid vastunäidustusi. Seda ei kasutata anesteesiaks lastel ja maksapuudulikkusega patsientidel, samuti rasedatel, kuna see tungib platsenta. Ravim toimib veresoontes sarnaselt Novocainiga, seetõttu pole see südamehaiguste korral vastunäidustatud. Olles vajadusel vasodilataator, ühendatakse see adrenaliiniga. Kui viimane on vastunäidustatud, asendatakse lidokaiin 4% -lise Prilokaiini lahusega, mis on vähem toksiline.

    Kaasaegsed anesteetikumid

    Kaasaegsed anesteetikumid on neljanda ja viienda põlvkonna ravimid, mille hulka kuuluvad mepivakaiin ja articaiin koos derivaatidega:

    Hambaravikabinettides manustatakse neid anesteetikume vastavalt uuele karpulny tehnoloogiale, mis võimaldab saavutada anesteesia suurema efektiivsuse. Selle sarja kaasaegsete ravimite koostis sisaldab adrenaliini (epinefriini). See ahendab veresooni, mis suurendab anesteetikumi pikaajalist toimet, mis muudab anesteesia usaldusväärsemaks ja kestab 1-3 tundi. Selliseid aineid nimetatakse vasokonstriktoriteks..

    Vasokonstriktorite roll

    Valuvaigistid laiendavad ühel või teisel määral veresooni. See põhjustab anesteetikumi sisenemist vereringesse. See avaldab kehale toksilisuse tõttu negatiivset mõju ja eritub kiiremini, vähendades anesteesia kestust. Väikese annuse adrenaliini (või mõne muu vasokonstriktori) lisamine takistab valu blokaatori verre sattumist ja annab valu pideva leevenduse. Anesteetikumide suurenenud toime võimaldab kasutada viimase madalamat kontsentratsiooni. Lisaks vähendavad vasokonstriktorid, ahendades veresooni, operatsiooni ajal verejooksu riski.

    Vasokonstriktoreid on ka teisi: levonordefriin, vasopressiin, felipressiin, norepinefriin, kuid neil on rohkem kõrvaltoimeid. Seetõttu kasutatakse parima vasokonstriktorina ainult adrenaliini (epinefriini).

    Adrenaliini kasutamise vastunäidustused

    Paraku tõstab adrenaliin vererõhku, veresuhkrut ja tõstab pulssi. Seetõttu teevad hambaravis anesteesiat ilma adrenaliinita need, kellel on raskendavad tegurid anamneesis järgmised:

    • kõrge hüpertensioon;
    • alla 5-aastased lapsed;
    • endokriinsüsteemi haigustega;
    • arütmia, raske südamehaigus;
    • kilpnäärme patoloogia;
    • menstruatsioon (kriitilistel päevadel on parem ravi edasi lükata);
    • bronhiaalastma;
    • kõrvaltoimete oht.

    Hambaravis kasutatakse rasedate ravis adrenaliiniga anesteesiat ettevaatusega, kuna selle ülemäärane kogus võib põhjustada enneaegset sünnitust. Kuid mõned arstid peavad anesteetikumi toksilisuse vähendamiseks endiselt vajalikuks madala adrenaliini kontsentratsiooniga ravimite kasutamist, mis ilma vasokonstriktorita ületab kiiresti platsentaarbarjääri või koguneb rinnapiima.

    Anesteetikumid ilma adrenaliinita

    Sellesse anesteetikumide rühma kuuluvad Scandonest ja Mepivastesin (Mepivacaine). Neil on mõõdukas veresooni laiendav toime, seetõttu kasutatakse neid ilma vasokonstriktorita. Pärast ravimi manustamist toimub anesteesia kiiresti (3–5 minutit), toime kestab 3–40 minutit viljaliha tuimestusega ja kuni 3 tundi pehmete kudede anesteesia korral. Seda kasutatakse igat tüüpi manipulatsioonide jaoks, samuti maxillofacial operatsioonide jaoks. Näidustatud vähemalt 15 kg kaaluvatele lastele.

    Scandonestil on järgmised kõrvaltoimed:

    • peavalud, pearinglus;
    • südame löögisageduse muutus;
    • allergilised reaktsioonid;
    • hüpotensioon;
    • rikkumised seedetraktis.

    Keerulise ajalooga patsientidel, eakatel, rasedatel ja imetavatel naistel määratakse ravim ettevaatlikult, kuna see tungib verre. Infiltratsioonianesteesia korral on see vähem ohtlik (ravimit manustatakse otse väidetavate manipulatsioonide kohas).

    Ultrakaiini (articaine) kasutatakse kohaliku ja üldanesteesia korral ning seda peetakse juhiks. See on usaldusväärne, seda kasutatakse laste, eakate ja rasedate naiste tuimastamiseks. Saadaval on 3 ravimi versiooni:

    • Ultrakain D, mis ei sisalda säilitusaineid ja epinefriini;
    • Ülikerge DS koos epinefriiniga;
    • Suurenenud vasokonstriktorite sisaldusega ultracain DS Forte.

    Ubistesin sarnaneb koostise ja omaduste poolest Ultracainiga. Seda kasutatakse igas vanuses patsientidele, välja arvatud alla 4-aastased lapsed. Ravimi toime ilmneb 1-3 minutit pärast süstimist ja kestab 45-240 minutit - see sõltub anesteesia tüübist. Patsiendi tervislik seisund dikteerib ravimi vormi valiku. Mõlemat "D" (ilma adrenaliinita) ravimit kasutatakse järgmiste haiguste korral:

    • bronhiaalastma;
    • kalduvus allergiatele;
    • kilpnäärme haigus;
    • diabeet;
    • hüpertensioon;
    • südame dekompensatsioon.

    Kõrge vererõhu, mõõdukate südamehaiguste, rasedate ja imetavate emade korral võite kasutada Ubistesini ja Ultracaini märgistusega "DS", kuna vasokonstriktori väike kontsentratsioon ei tee sellist kahju, nagu anesteetikumi tungimine verre..

    Septanestil on ainult 2 vormi, mis erinevad adrenaliini kontsentratsiooni poolest. Efekt ilmneb 1-3 minuti pärast, kestab 45 minutit. Seda kasutatakse hammaste eemaldamisel, lihvimisel ja täitmisel. Kuid ravim sisaldab säilitusaineid, mis provotseerivad allergilisi ilminguid. Rasedatele ja lastele ei soovitata.

    Adrenaliinivaba anesteesia ettevalmistamine

    Nagu juba märgitud, pikendab adrenaliin anesteesia kestust. Ilma selleta ei saa te kvalitatiivselt tuimestada ja pikki manipulatsioone läbi viia. Viimase probleemi lahendamiseks jaotatakse ravi etappideks, millest igaüks tuimestatakse eraldi.

    Valu vähendamiseks on soovitatav valmistuda visiidiks hambaarsti kabinetti. Selleks, 5–7 päeva enne manipulatsioone, hakkavad nad võtma sedatiivset ravimit, millel pole unerohtu. Palderjaniekstrakt, Barboval või Corvalol võib juua mitte varem kui 3 päeva ette. Pool tundi enne ravi algust võite sisestada arsti määratud intramuskulaarse rahusti või paluda arstil töödelda anesteetikumi manustamiskohta valuvaigistiga..

    Anesteetikumi kasutamine, mis annab mittetäieliku analgeesia, põhjustab patsiendil hirmu. Ja see põhjustab kehas loodusliku adrenaliini kontsentratsiooni suurenemist, mis põhjustab võimalike komplikatsioonide riski.

    Diabeedi hambaravi

    Suhkurtõbi on suuõõne teatud haiguste arengu ja ebamugavuse ilmnemise põhjus. Diabeediga patsientidel on suurenenud vere glükoosisisalduse ja pehmete kudede vereringehäirete tõttu suu kuivus, vähenenud süljeeritus ja suuõõnes patogeensete mikroorganismide arv kasvab aktiivselt. Hambaemaili struktuuris on muutusi - see on hammaste lagunemise põhjus.

    Pealegi täheldatakse patsientidel keha kaitsefunktsioonide olulist nõrgenemist, suureneb risk vastuvõtlikkusele nakkuste suhtes. Need nakkused põhjustavad suuõõne haigusi, näiteks igemepõletikku, periodontiiti, periodontaalset haigust.

    Hammaste säilimisel mängib määravat rolli hambahaiguste varajane diagnoosimine ja nende õigeaegne ravi. Sellepärast on diabeediga patsientide elukvaliteedi parandamiseks vaja ette näha endokrinoloogide ja hambaarstide vaheliste suhete selge korraldus. Sel juhul tuleb hambaarsti valikul läheneda hoolikalt..

    Tuleb meeles pidada, et hambaarst peaks olema tuttav diabeediga patsientide ravi ja proteesimise eripäradega.

    Suuhaigused korrigeeritakse kompenseeritud diabeedi korral..

    Kui kompenseerimata diabeediga inimese suuõõnes on tõsine nakkushaigus, viiakse selle ravi läbi pärast suurema annuse insuliini võtmist. Sellisele patsiendile tuleb välja kirjutada antibiootikumid ja valuvaigistid. Anesteesia on soovitatav ainult hüvitise staadiumis..

    Hambaarstil peab olema kogu teave patsiendi tervisliku seisundi kohta ja ta peab kroonilist haigust õigesti kontrollima, kuna diabeediga patsiendi hammaste ravi ei erine põhimõtteliselt samasugusest sekkumisest tavalistel inimestel..

    Diabeedi hammaste ekstraheerimine

    Diabeedi hammaste eemaldamise protseduur võib põhjustada patsiendi suus ägeda põletikulise protsessi ja isegi haiguse kompenseerida.

    Hamba väljatõmbamise kavandamine on vajalik ainult hommikul. Enne operatsiooni manustatakse veidi suurenenud annus insuliini ja vahetult enne operatsiooni ravitakse suu antiseptikuga. Anesteesia on lubatud ainult hüvitise korral. Dekompenseeritud haigusega tuleks hammaste eemaldamise ja ravi plaanid edasi lükata, kuna see on väga ohtlik..

    Kerge hoiak oma haiguse vastu, soovimatus seda kontrolli all hoida, võib inimesel hambad kiiresti ära võtta. Seetõttu on parem hammaste ja suuõõne eest ise hoolitseda: regulaarselt puhastage ja kontrollige perioodiliselt nende seisundit hambaarsti juures, võtke aega ennetavatele meetmetele, mis takistavad hambahaiguste teket. Selline lähenemisviis aitab edasi lükata hetke, mil te ei saa ilma arstita hakkama..

    Nõuanded diabeetikutele hambaarsti külastamisel

    Suhkurtõbi põdevatel patsientidel on suuõõnehaiguste oht, seetõttu peab ta pöörama tähelepanu suus esinevatele kahjulikele muutustele ja otsima õigeaegset hambaravi.

    Hambaarsti külastades:

      Teatage talle kindlasti, et teil on diabeet ja mis staadiumis see on. Hüpoglükeemia esinemise korral tuleb sellest ka hoiatada. Esitage oma endokrinoloogi kontaktandmed, mis tuleks teie kaardile kanda. Rääkige meile, milliseid ravimeid te tarvitate. See väldib ravimite kokkusobimatust. Kui ortodontiliste abivahendite kandmisel tekivad kahjustused, peate sellest kohe hambaarsti teavitama. Enne parodontiidi ravimist peate konsulteerima endokrinoloogiga.Võib-olla vajate operatsioonieelset antibiootikumikuuri. Diabeedi tugeva dekompensatsiooni korral on hambaravi operatsiooni kõige parem edasi lükata. Mõne nakkuse korral on vastupidi eelistatav mitte viivitada nende raviga.

    Diabeedi paranemisprotsess võib olla pikem, seetõttu tuleb rangelt järgida kõiki hambaarsti soovitusi..

    Suhkurtõbi kui samaaegne patoloogia patsientidel, kes lubati kirurgiaosakonda, tuvastatakse enam kui 5% juhtudest. See diagnoos tehakse juhul, kui tühja kõhu veresuhkur on 8 mmol / L või kõrgem või kui taluvuse testimisel (75 g suhkru sissevõtmise korral) jõuab viimase sisaldus venoosses veres 11 mmol / L ja kõrgemale.

    Tuleb meeles pidada, et neil patsientidel on eelsoodumus mädane-põletikuliste protsesside, rasvumise, sapiteede haiguste ja pankreatiidi suhtes.

    Häiritud pole mitte ainult süsivesikute metabolism, vaid sageli ka rasva ja valkude sisaldus.

    Ägedad kirurgilised haigused ja trauma muudavad diabeedi sageli kompenseeritult dekompenseerituks, mis on seotud sümpaatoadrenaalse süsteemi aktiveerimisega.

    Paljud diabeediga patsiendid vajavad operatsioonieelset korrigeerivat ravi, mille eesmärk on parandada süsivesikute ainevahetust ja normaliseerida veresuhkru taset. Kuid seda võib oodata ainult kavandatud operatsioonide puhul. Diabeetikute erakorraline kirurgiline sekkumine tuleb sageli läbi viia ebapiisavalt reguleeritud insuliiniannuse taustal, st ebastabiilse veresuhkru taseme korral. Pealegi võib operatsiooni suhteline vastunäidustus selles olukorras olla ainult diabeetiline kooma. Kui aga toiming on oma olemuselt elupäästev, tuleb see siiski läbi viia..

    Insuliinist mittesõltuvatel patsientidel, kes säilitavad dieedirežiimi korral normaalse veresuhkru taseme, ei kaasne operatsiooniga tavaliselt märkimisväärset hüperglükeemiat ega ole vaja erimeetmeid. Toit operatsiooni päeval pakuvad nad 5% glükoosilahuse infusiooni kiirusega 100-200 ml / h. Veresuhkru taseme tõusu korral manustatakse väike annus insuliini.

    Nendel patsientidel, kes korrigeerivad glükeemiat ravimite süstemaatilise sissevõtmise kaudu, on suurema intra- ja operatsioonijärgse hüperglükeemia tõenäosus suurem. Need patsiendid tuleb mõni päev enne operatsiooni üle viia intramuskulaarsele insuliini süstimisele, et kohandada selle annust.

    Insulinsõltuva diabeediga patsientidel soovitatakse enne pikatoimelise insuliiniga operatsiooni minna üle lihtsa ravimi kasutuselevõtule, mis võimaldab glükeemiat paremini kontrollida nii sekkumise ajal kui ka pärast seda. Sel juhul ei tohiks üksikannused olla suured (tabel 20.1)..

    Lihtsa insuliini annus sõltuvalt hüperglükeemia astmest (Gyshkin G. I. et al., 1988)

    Pärast arvutatud insuliiniannuse kasutuselevõttu on vajalik veresuhkru taseme ühe või kahekordne kontroll. Operatsiooniks ja anesteesiaks valmistudes on vaja normaliseerida happe-aluse seisund, vee-elektrolüütide tasakaal ja tagada patsiendi õige toitumine. Planeeritud operatsioonide ajal on reeglina võimalik normaliseerida veresuhkru taset, mida hädaoperatsioonide korral on sageli võimatu saavutada.

    Tuleb hoolitseda selle eest, et veresuhkru tase ei ületaks 9 mmol / L. Kuid mõnikord on vaja operatsiooni alustada kõrgemate määrade taustal.

    Kuna operatsioon on stressitegur, kaasneb sellega mitmete stressihormoonide vabanemise suurenemine, millest enamikul (ACTH, STH, glükagoon, adrenaliin) on vastassuunaline toime. Need, inhibeerides insuliini vabanemist ja aktiivsust, samuti stimuleerides glükogenolüüsi ja glükoneogeneesi, soodustavad hüperglükeemia suurenemist. Sellega seoses on oluline maksimaalselt tasakaalustada stressireaktsiooni destabiliseerivat toimet, mis saavutatakse peamiselt sekkumise ja operatsioonijärgse analgeesia ratsionaalse anesteetikumi juhtimisega. Glükeemia näitajate kontroll ja õigeaegne korrigeerimine on hädavajalik.

    Anesteesia otsene meditsiiniline ettevalmistamine toimub tavalise skeemi kohaselt, kuid võttes arvesse asjaolu, et need patsiendid on sedatiivsete ravimite suhtes tundlikumad. Anesteesia võib sõltuvalt operatsiooni iseloomust ja ulatusest olla lokaalne või üldine. On oluline, et see inhibeeriks notsitseptiivset süsteemi piisavalt.

    Üldnarkoosi jaoks rahaliste vahendite valimisel tuleb lähtuda nende mõjust süsivesikute ainevahetusele. Anesteetikumid nagu dietüüleeter ja ketamiin on diabeedi korral vastuvõetamatud, kuna need stimuleerivad katehhoolamiinide vabanemist, mis soodustavad hüperglükeemiat. Valitud meetod on NLA. Samuti võib edukalt kasutada fluorootanesteesiat koos dilämmastikoksiidiga. Anesteesia sissejuhatus on kõige parem teha barbituraatidega.

    Veresuhkru taseme tõusu operatsiooni ajal ja vahetul perioodil pärast seda 20-30% võrra normaalsest tasemest peetakse üsna vastuvõetavaks. Suurem glükoosikontsentratsioon nõuab insuliini annuse suurendamist, mida manustatakse paremini intramuskulaarselt. Intravenoosse tilkade manustamise (0,5–2 RÜ / h) võib põhjustada ainult perifeerse vereringe järsk rikkumine (šokk, massiline verekaotus jne), kui ravimite imendumine kudedest aeglustub.

    Tuleb meeles pidada, et isegi väikeste üksikute insuliiniannuste kasutamisel võib tekkida hüpoglükeemia, ähvardades koomat. Selle põhjuseks sellistel juhtudel rasketel patsientidel on neerupealiste funktsiooni kahanemine ja vastavalt ka saarevastaste hormoonide vabanemise vähenemine. Nendel juhtudel on vaja väga kiiresti manustada 10-20 g 40% glükoosilahust, millele järgneb 5% glükoosilahuse infusioon, kuni veresuhkur normaliseerub..

    Alates teisest operatsioonijärgsest päevast aeglustub stressihormoonide tarbimine veres, mis vastavalt eeldab, et tuleb vähendada manustatava insuliini annust. Kahel esimesel päeval tuleb veresuhkrut jälgida iga 2-4 tunni järel, seejärel harvemini, võttes arvesse näitajate dünaamikat.

    Loe Diabeedi Riskifaktorid